リクシアナ錠の誤投与で患者死亡






こんばんは。

「必」←読み方:心にグサッときた

むむです。






最近また残念なニュースがありましたね。



●薬間違えて投与=患者死亡、病院が調査-新潟
http://www.jiji.com/jc/article?k=2017060201253&g=soc




「リフキシマ錠」200ミリグラムを処方すべきなのに
「リクシアナ錠」30ミリグラムが処方された。



ということらしいです。




記事によっては、「間違って処方」と書かれているものもあれば

「薬剤部が誤って」っと書かれているものもあり、

医師のミスなのか薬剤師のミスなのかすら分からないですが、

まあ医師のミスにしても薬剤師が止められなかったのは問題ですね。





コレも憶測ですが、リフキシマ錠の通常量の処方箋は、



リフキシマ錠200mg  3錠
1日3回       ○○日分




こんな感じだと思うんですよ。
1日3錠のところはもしかしたら1日6錠かもしれないですけど。



コレをリクシアナにそのまんま置き換えると、



リクシアナ錠30mg  3錠
1日3回       ○○日分




いやいやもう、違和感ありすぎる(汗)

リクシアナが90㎎分3の時点で、何かがおかしいと思うべき。

もし医師が間違ってこんな風にオーダーしてきたとしても、

ぱっと見で違和感バリバリすぎて、薬剤師はすぐ気づくべきですよね。




例えていうなら、クックパッドを見ながら料理してて、



塩 大さじ5杯



とか書いてあるようなもんですよ。

塩と言えば「少々」でしょ、的な。

醤油の間違いか?的な。




まあ、世の中には大量に塩を使う料理もあるのかも知れないけど、

何の疑いもなくそのまま料理するようなレベルではないですよね。




なので、たとえ医師が指示を間違えてたとしても、

薬剤師がおかしいと気付かないといけないレベルですよね。。




逆に、医師は正しく処方してて、薬剤師がピッキングを間違えるケースも考えられますが、

うーん、それでも同様に違和感は感じてほしいし、

名前は確かに似てるけど「200mg」と「30mg」で規格がもう全然違うし、

気づけるチャンスはいっぱいあると思うんですけどね。




あと、「リクシアナ」を触ったときの危機感が足りないんじゃないのかなと。




私もよく後輩に指導するときにこう言うんですけど、




こんな危険な薬を触るときは手ぇ震えながら調剤せえ




ってよく言います。




胃腸薬とかを間違えたり飲みすぎたりしても死にゃーしないけど、

リクシアナは、間違えると出血多量で死ぬ可能性がじゅうぶん考えられる薬じゃないですか。

そういうリスクの高い薬を、他の胃腸薬とかとおなじような感覚で

何の危機感もなく流れ作業でやってたんじゃないかという気がしてならないです。





ちょっとのミスで人を殺すことがある職業ですからね。

私も「○○加算取り忘れた~(テヘペロ」とかしょーもないミスはちょいちょいしますけど、

コレだけは間違えたらアカン!みたいなのってもう、

心臓バクバクさせながら何回も何回も確認するわけですよ。





その辺の意識が全然足りてなかったのかなというのと、

そんな意識すら吹っ飛ぶような過酷な労働環境になってないか、っていうのが気になりますね。



よくツイッターとかで見かける、院内処方か院外処方かとか、ダブルチェックかトリプルチェックかとか、

そんなことは二の次です。




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