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テモダールの調剤過誤が起こった原因





こんばんは。

僕と一緒に相互作用しない?

むむです。




さてさて、もう8月も終わりですね。

7月って存在したっけ?っていうぐらい7月が鬼のように早かった気がするけど、

8月はまあまあ色んなことがあって、それなりに充実してた気がします。




薬剤師的なネタも色々ありましたが、

個人的に一番印象に残ってるのはコレですかね。



●抗がん剤の投与ミス、患者死亡 国立関門医療センター
https://www.asahi.com/articles/ASL8B5J3CL8BUBQU011.html?iref=pc_ss_date



テモダールを39日間連続投与。


この情報を聞いた途端、あり得ないだろと突っ込んでしまいましたが(汗)


テモダールは、毎日飲む薬じゃなく休薬期間が必要な、リスクの高い薬です。

分類的にも、「毒薬」という、リスクがかなり高い分類の薬です。

(一般の人がイメージする「毒薬」とは違いますよ)




整形外科のドクターがコレを知らずに処方するという仕組みもおかしいし、

テモダールの処方ミスに気づかない薬剤師もどうかしてますよね。



「毒薬」なので普通の薬とは保管場所も違ってカギもかかっててひと手間かかるし、

危ない薬、っていう意識が自然と働くようになってるんですよね。

何も気づかず何も考えずに調剤するということは考えにくい。

仮に薬剤師が新米で、テモダールの知識がなかったとしても、

知らない薬を調剤するときはふつう調べますよね。



それでもまあ、医師も薬剤師も、人間のやることなので100%はあり得ないですけど、

モノがモノだけに、もうちょっと用心深く仕事できなかったのかと悔やまれます。

あと、IT系のシステムでも防止できなかったのかな、とかね。

システムも、最終判断は結局人間が下しますけどね。





ちなみに、こういう、休薬期間が必要な薬(毎日飲んではいけない薬)というのは、

テモダール以外にも色々あります。

そして、ドクターが処方せんを書き間違って、

毎日飲んではいけない薬を、毎日飲むように処方されることは、実は結構あります。




そういう処方せんのミスを、我々薬剤師は防いでるわけですが、


たぶん薬剤師なら誰でも経験してるんじゃないでしょうか。




それぐらい医師の処方ミスというのは多いです。

安易に「薬剤師不要論」を唱える人は、もうちょっとその言葉の重みを知って頂きたいですね。




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